Chirurgická léčba ženské stresové močové inkontinence

prim. MUDr. Roman Chmel
Gynekologicko-porodnická klinika UK 2. LF a FN Motol

   Příčina vzniku ženské stresové inkontinence je multifaktoriální. Jedním z hlavních důvodů je zeslabení podpory pánevního dna následkem vaginálního porodu a předchozích gynekologických operací. Genetické, neurologické a hormonální dispozice představují další možné příčiny. Obezita je rovněž faktorem, který se podílí na primárním vzniku a recidivách ženské stresové inkontinence.

   V urogynekologické literatuře nacházíme rozdílné výsledky chirurgické léčby inkontinentních žen. Kontroverze se týkají jak volby nejefektivnějšího typu operace, tak pooperační prognózy. V praxi se pro hodnocení efektivity antiinkontinentních operací používají často rozdílné stupnice posouzení úspěchu léčby. Americká urologická společnost doporučuje standardizaci analýzy léčby stresové inkontinence v definovaných časových obdobích od operace (krátkodobé sledování 12–23 měsíců, střednědobé 24–47 měsíců a dlouhodobé více než 48 měsíců). Za nejracionálnější posouzení úspěchu lze považovat dlouhodobé sledování s dvoustupňovým hodnocením úspěchu léčby (vyléčená, nevyléčená). Zlepšení resp. zmírnění symptomů močové inkontinence po provedené operaci lze sice akceptovat, ale pro seriózní a objektivní posouzení efektivity konkrétní chirurgické metody je takový mezistupeň zavádějící. Za významnou praktickou výhodu hodnocení úspěšnosti v střednědobém a krátkodobém odstupu od operace (ve srovnání s dlouhodobým sledováním) lze považovat malý únik pacientek ze sledování a možnost posouzení efektivity operace na zpravidla větším souboru žen, které přicházejí v prvních letech po výkonu na pravidelné kontroly.

   Celé 20. století bylo charakterizováno hledáním nových, stále účinnějších chirurgických metod léčby ženské stresové inkontinence. Dosud bylo navrženo mnoho typů operací, které se zpravidla dělí do třech základních skupin: přední poševní plastika, jehlová suspenze a retropubická závěsná operace.

    Historicky prvním přístupem v chirurgické léčbě nechtěného úniku moči při stresovém manévru byla transvaginální korekce (přední poševní plastika), kterou v současnosti již nelze považovat za operaci primárně léčící stresovou inkontinenci (úspěšnost pouze 50%!). Přední poševní plastika je v různých modifikacích dosud velmi frekventovanou operací, která léčí anatomický pokles gynekologických orgánů. Nezbytným předpokladem úspěchu této velmi časté gynekologické operace ovšem není pouze restituce anatomických poměrů orgánů malé pánve, ale i zajištění plné močové kontinence po provedené rekonstrukční operaci.

    Mezi časné a pozdní peroperační a pooperační komplikace v souvislosti s přední poševní plastikou patří poranění močového měchýře, recidiva prolapsu poševních stěn, perzistence předoperační močové inkontinence, pooperačně demaskovaná latentní stresová inkontinence a mikční potíže různého charakteru. Podle literatury se riziko vzniku stresové inkontinence po rekonstrukční vaginální operaci u žen s pokročilým poševním prolapsem pohybuje v rozmezí od 36 do 80%. Toto alarmující procento je velkým stimulem k vypracování takové techniky podpory uretry a hrdla močového měchýře při úpravě poklesu přední poševní stěny, která by byla spojena s nejmenším procentem poruch kontinence po operaci. V odborné literatuře nacházíme mnoho modifikací přední poševní plastiky, ale přesto nenalézáme takovou, která by byla na základě výsledků konsensuálně akceptovaná jako nejvhodnější a všeobecně doporučovaná.

   Současné epidemiologické odhady tvrdí, že asi 2/3 hysterektomií lze provést vaginální cestou. U velké části těchto žen se provádí rovněž přední poševní plastika. Některé studie prezentují vznik stresové inkontinence po poševních plastikách (provedených nejen pro těžší, ale i pro lehčí stupně poklesu poševních stěn) až u cca 20% původně kontinentních žen. Ze závěrů těchto prací jednoznačně vyplývá, že pouze správné předoperační vyšetření a kvalitní technické provedení chirurgického výkonu s nekomplikovaným pooperačním průběhem je zárukou zajištění vysoké kvality života po operaci.

   Další komplikaci poševní plastiky představuje rozvoj symptomatologie urgentní močové inkontinence. Některé studie dokumentovaly vznik pooperačních symptomů nestabilního detruzoru de novo až ve 25%. V kontrastu s těmito výsledky prezentovali jiní pouze 2–6% výskyt nové urgentní inkontinence s odstupem po operaci. Takové rozdíly ve výsledcích je možné vysvětlit špatnou operační technikou anebo stanovením nesprávné diagnózy a nevhodnou indikací k operaci na základě nekvalitního předoperačního vyšetření. Pro úspěch poševní plastiky je proto nezbytné důkladné předoperační posouzení nálezu a zhodnocení anamnézy, ve které nesmí chybět dotaz na existenci poruchy kontinence v předchorobí. Vysoké procento pacientek s urgentní inkontinencí v souborech lze částečně vysvětlit vysokým průměrným věkem žen podstupujících vaginální operaci pro pokles, kterým nebyla po operaci podávána estrogenní terapie vaginálně aplikovaným estriolem, přičemž absolutní kontraindikaci terapie ženskými pohlavními hormony má pouze minimum pacientek. Nedostatečné praktické využití poševně aplikované estrogenní léčby (čípky nebo krém s estriolem) v období před i po operaci se podílí i na vyšší frekvenci výskytu zánětů dolního močového traktu ve sledovaném období po chirurgické terapii poklesu poševních stěn. U pacientek s urgentními symptomy po operaci se rovněž dostatečně nevyužívá včasná parasympatolytická a spasmolytická léčba, účinnost které je v případě urgentní mikční symptomatologie jednoznačně prokázána.

    Nejdůležitějším výsledkem operace je vymizení potíží, spokojenost pacientky a zlepšení kvality života. Posouzení kvality života spočívá v hodnocení pocitu psychického, fyzického a sociálního zdraví a mělo by být součástí hodnocení úspěchu každého chirurgického výkonu. Všeobecně se očekává, že zvyšující se průměrný věk ženské populace bude v následujících desetiletích provázen dalším nárůstem počtu operací poklesu dělohy a poševních stěn. Mezi hlavní příčiny stoupajícího počtu rekonstrukčních pánevních výkonů ovšem patří nejen stárnutí populace, ale i neustálá snaha o zlepšení kvality života žen v postmenopauze a v séniu. Olsen a kol. publikovali v roce 1997 dosud široce akceptovanou epidemiologickou studii, ve které zdůrazňují až 11% celoživotní riziko podstoupení operace pro pokles gynekologických orgánů nebo stresovou inkontinenci, přičemž apelují na statisticky prokázaný 29% výskyt reoperací (!) pro neúspěch primární operace. Cílem vaginální gynekologické chirurgie proto je a bude nejen odstranění aktuálních nežádoucích symptomů, ale i zaměření se na prevenci sekundárně vzniklých poruch se zabezpečením trvanlivosti primární operace. Pouze komplexní přístup a hledání nejúspěšnějších operačních postupů povedou k žádoucí redukci počtu současných reoperací.

    V posledních desetiletích 20. století byla za zlatý standard chirurgické léčby stresové inkontinence považována závěsná abdominální operace podle Burche. První články autora kolposuspenze byly prezentovány odborné veřejnosti v 60. letech 20. století. Úspěšnost operace dosahuje až 90%. Výhodou kolposuspenze podle Burche je možnost současného provedení abdominální hysterektomie v situacích, kdy je přítomná stresová inkontinence a různé děložní patologie (např. děložní myomy, metrorrhagie, těžké prekancerózy na děložním hrdle a endometriu) indikující odnětí dělohy, přičemž konkomitantní hysterektomie nesnižuje antiinkontinentní efekt závěsné operace!

    V době expanze závěsných operací směřoval výzkum léčebného působení všech operačních korekcí stresové inkontinence na oblast hrdla močového měchýře, resp. na jeho repozici a omezení patologické mobility. Závěsná Burchova operace se provádí zejména v případech, kdy je stresová inkontinence způsobená zejména hypermobilitou hrdla močového měchýře. Stresová inkontinence zapříčiněná nedostatečností vnitřního sfinkteru uretry se zpravidla léčí transvaginálními jehlovými metodami, kterých úspěšnost je o něco nižší než efektivita „zlatého standardu“ antiinkontinentní operační terapie.

    Kolposuspenze podle Burche se provádí v celkové anestesii z transabdominálního přístupu. V retropubickém prostoru se uvolní endopelvická fascie oboustranně od hrdla močového měchýře, do ní se aplikují nevstřebatelné stehy (obvykle po dvou vlevo i vpravo), které se fixují k ligamentum Cooperi. Jejich pružným utažením se omezí hypermobilita hrdla močového měchýře, které se elevuje do místa působení intraabdominálního tlaku.

    Vážné peroperační komplikace (poranění měchýře, ureterální obstrukce) jsou vzácné. Vznik nestabilního detruzoru po kolposuspenzi dle Burche (nejčastější pooperační komplikace) kolísá v literatuře od nuly až do 27%.

    Odborná literatura tvrdí, že po 4 – denním zavedení uretrálního katétru dosahuje riziko vzniku infekce dolního močového traktu až 100%. Derivace měchýře po operaci pro stresovou inkontinenci se proto standardně zajišťuje suprapubickou drenáží (epicystostomie), která redukuje riziko pooperační uroinfekce a urychluje restituci funkce dolního močového traktu po operaci. Procento infekčních komplikací operační rány (zarudnutí, absces) patří mezi pooperační komplikace, které nepředstavují i díky standardnímu peroperačnímu profylaktického podávání antibiotik závažný problém.

    Obézním ženám (BMI = index tělesné hmotnosti více než 30) je před operací vhodné doporučit redukci hmotnosti, ale obezitu nelze považovat za kontraindikaci operační léčby stresové inkontinence pomocí kolposuspenze dle Burche. Pacientky musí být ovšem vždy informovány o vyšší pravděpodobnosti peroperační a pooperační morbidity a o možném negativním vlivu obezity na recidivu stresové inkontinence v budoucnu.

    Poslední revoluční změna v chirurgické léčbě ženské stresové inkontinence byla zaznamenána v roce 1996, kdy Ulmsten a kol. prezentovali výsledky ambulantní chirurgické léčby stresové inkontinence pomocí polypropylenové pásky uložené volně pod distální uretrou. Tato nová a od předchozích přístupů úplně odlišná léčebná metoda, nazvaná TVT („tension-free vaginal tape“), je založena na experimentálním výzkumu uzavíracího mechanizmu ženské močové trubice. Tato operace nekoriguje patologickou hypermobilitu uretry a neelevuje hrdlo močového měchýře, ale pooperační kontinenci zajišťuje mimo jiné i pomocí kolénkového zalomení na uretře v místě implantované pásky, které nastává při stresovém manévru. Operace se řadí mezi minimálně invazivní chirurgické výkony a je prováděna ambulantně nebo v rámci krátkodobé hospitalizace.

    Úspěšnost operace pomocí volně uložené pásky pod uretrou je v krátkodobém sledování srovnatelná s efektivitou Burchovy kolposuspenze a dosahuje 90 až 95%. Výhodou TVT operace je možnost současného provedení potřebných gynekologických vaginálních operací a možnost provedení výkonu v lokální či spinální anestesii.

    Rozsáhlé recentní studie hodnotící TVT operace prokázaly méně než 10% komplikací v souvislosti s touto operaci. Nejčastější peroperační komplikaci představuje propíchnutí stěny močového měchýře. Nejzávažnější (ovšem raritní) peroperační komplikaci TVT operace představuje silné krvácení v retropubickém prostoru, které vzniká následkem poranění cévy. Problémy s časnou pooperační spontánní mikcí udává až 20% žen po TVT operaci. Příčina obvykle spočívá v inadekvátním „utažení“ pásky pod distální částí močové trubice. Nejčastější pozdní komplikaci TVT operace představuje rozvoj urgentní symptomatologie (riziko dosahuje až 15%). Nejnovější studie prokazují, že TVT může být kombinována s operacemi prolapsu dělohy a poševních stěn bez snížení úspěšnosti a bez rizika zvýšení peroperačních a pooperačních komplikací ve srovnání se samotnou TVT operací.

    TVT operace je ve srovnání s Burchovou kolposuspenzí sice spojena s větším množstvím peroperačních, ale zároveň s menším počtem pooperačních komplikací a nesrovnatelně kratší dobou rekonvalescence. Ve velké části světa je TVT operace již dnes nejpoužívanější metodou léčby ženské stresové močové inkontinence.

    Pokud znamenala TVT operace revoluci v přístupu k chirurgické léčbě ženské stresové inkontinence, tak můžeme směle tvrdit, že v roce 2003 prezentovaná nová pásková operace – TOT (transobturator tape) znamenala významný evoluční krok v zdokonalení páskových operací. V zájmu zvýšení bezpečnosti operace byla navržena transobturatorní aplikace pásky, která nahrazuje „rizikový“ přístup cestou retropubického prostoru u TVT. TOT operace se jeví stejně úspěšná a procento dosud prezentovaných komplikací (nejčastější peroperační komplikace TVT – perforace močového měchýře – se u TOT nevyskytuje) je nižší.

    TOT je poměrně novou metodou, která má v současnosti velkou ambici – nahradit TVT. Některé komparativní studie již dnes tvrdí, že efektivita TVT a TOT je velmi podobná, ale vzhledem k tomu, že TOT se v masovém měřítku provádí až v posledních 2 letech, tak je nutné brát výsledky dosavadních studií na malých počtech pacientek jako předběžné a na závěry sledování větších souborů budeme muset ještě nějakou dobu počkat. Dosavadní velmi pozitivní výsledky a praktické zkušenosti předurčují tuto modifikaci páskové operace k velmi úspěšnému rozšíření.